封面人物－教師專訪《從兒科醫師到醫學教育改革的領航者--楊義明教授的人生與醫學教育觀寫照》
前言
楊義明教授，自美國學成後，回臺服務於花蓮門諾醫院，建立兒科部，著手兒科醫師專業訓練，採用美國醫學院實習醫師的教學計畫，讓實習學生與實習醫師展開以病人為中心的小組教學課程，培養獨立思考的習慣，進而應用在臨床上的診療與判斷。他再度赴美任教後，回台數十次，在本校及各醫學院校主持教師發展課程，對推廣醫學教育，不遺餘力
而後楊教授再度赴美，眼見中國附醫極需改善的臨床醫師訓練，與現任蔡長海董事長有過幾次對話，更加深楊教授改變的心意，他舉辦臨床教學研討會、臨床教學工作坊、臨床教學研討會，並且提出教改三階段計畫草案；2002年，學院與附醫結為一體，是為教改元年，基礎與臨床教學都有新的計畫，在教學相長和教師的量與質方面，都有相對應的提升。如今，楊教授辛勤耕耘醫教領域25年，當理想不再是夢想，必將開始含淚豐收。
醫師父親的身教薰陶──妙手回春的成就感
楊教授從小就在父親的診所長大，耳濡目染。早期楊教授的父親在花蓮富里鄉下行醫，有幾次與父親同行到病人家中看診的深刻經驗－－走過溪提便道，跋山涉水的來到病人榻前，看著父親為病人施針配藥，然後病人就在眼前舒緩許多，露出欣慰與感恩的神情，每次映入楊教授的眼簾，都在楊教授幼小的心中濺起漣漪，他深深覺得做為一個醫師，能夠紓解病人的痛苦，是多麼神奇又多麼喜悅的力量！跟隨父親的腳步，踏上從醫之路的想法就這麼潛移默化的在楊教授的心中萌芽！
在貧困人家中體會到寬待
在楊教授稍微長大了一些之後，楊教授在寒假中，幫忙父親前去病人家中收取積欠的醫藥費用，那時鄉村生活貧苦，不少人實在付不起醫藥費，每每到病人家中見到環堵蕭然的景象，雖然他們已欠款多次，且金額亦不在少數，然而家境如此，楊教授心裡明白他們的無奈處境，心中油然而生憐憫之心，有好幾次為病人賒帳的紀錄消除，事實上楊教授知道父親信賴他，也會支持他的做法，這個經驗，在日後的醫學生涯有著無形的影響！
以醫界需求為己任，置個人喜好於度外
那個年代的習醫並不如時下一般一帆風順，學校的教師並不會特別的關注每一位學生的狀況，學習的機會也非常難得，尤其當年中國醫藥學院在醫界中並未獲得相當程度的肯定，甚至那時許多醫院是不願意接受中國醫的學生實習，楊教授當時即提醒自己，要時時刻刻精進自己為出國深造做準備，後來到花蓮門諾醫院實習，知悉當時門諾醫院缺乏兒科專業醫師，表示願意前往美國進一步受訓，一則可以為教會醫院服事，二來想說從醫的本分就是要充實自己，來貢獻自己在需要的位置，加上兒科是自己想進入的專科。隨後很幸運的申請到美國住院醫師訓練的職位，便毅然決然地接受門諾的安排，開始了兒科領域的生涯！
異地求學，結識一輩子的好友──醫往情深
剛到美國習醫時，第一次開始值班就與一位美國醫學生編在同一組，一起看病人，一起工作。短短三週的共同值班，就與這一位美國醫學生Michael Boos有了很真摯的友情，他伸出友誼的邀請並將他帶入溫暖的大家庭中。從此，楊義明教授在異鄉異地結識到一輩子的好友，深厚的友誼和家庭的溫暖，使在外地求學的教授在美國習醫時，感到汩汩暖流流進心中！另外訓練完畢回來後，有幸能在故鄉花蓮的門諾醫院服務，楊義明教授參與當時兒科及癌症中心的建立，並推動門諾醫院實習醫生訓練計畫的執行，造就ㄧ些年輕有才的醫生！
挫折，與再次爬起的勇氣
剛到美國時，雖然楊教授已在語言上下過不少功夫，但英語並非是自己的母語，在溝通上仍不是很流利，有時被以不同眼光來對待，當住院醫師時受訓也承受不少的壓力，再加上在醫院值班時的忙碌與繁重的工作，箇中心酸只能自己默默的忍受著……。但靠著虔誠的基督教信仰，與平日做事問心無愧的態度，還有背後溫暖家庭和太太給予的全力支持，讓教授經歷一次次的挫折，仍能擁有堅忍的意志與勇氣，懷抱希望繼續挑戰！
沒有病人，就沒有醫學的存在
楊教授提到，醫學是一項講求「付出」的志業，視角要投射在病人身上，以病人為中心的思考模式，殫精竭慮的就是要如何更好的照顧、治癒病人，對病人要心懷感恩，因為是病人讓我們學習如何做的更好，是病人讓我們醫師的存在被賦予意義，是病人讓醫學這門神聖的科學出現，因此每位醫學生都應當謹記「為病人著想」是醫學領域最重要的環節！
六年制醫學教育最大的願景－讓醫學生主動學習
醫學教育的改革，從七年制改成六年制，最大的不同，就是取消七年級的實習醫師訓練，大六一畢業就考執照擔任PGY。因此，學校要做的，就是把學生裝備好，畢業後的第二天，就可以負起身為住院醫師的責任。至於怎麼樣做，有幾個方面需要強調：第一是讓學生在學習過程中，看見自己必須主動學習；第二是從三年開始，運用模組教學方式，將傳統的解剖學、組織學、生理學、病理學等以器官系統做導引，整合這些領域來授課，來協助學生做更有效的學習，讓基礎醫學與臨床醫學有更好的結合，更為了解；第三，就是要訓練學生思考，多多用於臨床病例的討論，在醫師或學長姐帶領討論下，有更紮實的學習，讓大家可以在四年級有機會到醫院初步的與病接觸，逐步的進入有關臨床的事物學習。再來，醫學系五年級的課程有48週，對學生來講假期是很少的，不過這樣才能完整的學習到臨床知識與技巧，目前也有些教學醫院要跟進了。這種整合式的教學模式，在美國與加拿大其實行之有年了，如此才能真正讓學生不會因失去大七的一年，而減少學習的機會。甚至還能讓自己準備得更好。另外教授特別強調一點，醫學生在討論案例的時候，或者在看一個病人的時候，其實不只是一個案例，更不是個問題，而是因為有人有不舒服，需要照顧。身為醫學生，一定要知道，未來要治療的不是一個病，而是一位有血有肉的、有感覺、有尊嚴、獨一無二的人。
你現在有質疑教授：「你在侮辱我！」的勇氣嗎？
除了「以病人為中心」，教授強調「自主學習」是做為醫學生的另外一項核心教條！教授曾經與一群醫學生談話時，準備一個燒杯，假設為他們的腦袋，請他們每天來由老師加入一些水，一年加入100cc，象徵一年所學，到了第四年，也就是象徵第四學年時，每個人的腦袋中不多不少都是400cc。接著教授要求這些學生反思，如果大學的學習歷程就好比此燒杯，每天來等著老師灌注些東西，一絲一毫也不多不少，這難道就是大學的意義嗎？
楊教授接著引用一個真實故事，一位美國的高三學生，預備讀電影系，當他的媽媽知道有一部經典電影名叫“citizen cane”，就問他的兒子：「你看過citizen cane這部電影嗎? 」，他的兒子說：「你在侮辱我!」因為這部電影我不僅看過好幾次而且寫過報告。楊教授以這個故事隱喻，同學不能接受來學校只是「被教」，而不會去想到學到的東西，去思考，楊教授講這段話後，應當會質疑教授說：「你在侮辱我!」因為我來這是來學習來思考。
教授以此比喻指出，當學生能夠抱持學習的熱忱積極主動的努力充實自己想要鑽研的知識，而非等著老師填鴨式的灌輸授課，那才是學習的真諦！他認為，當有一天學生因為老師的教習內容單調而且缺乏內涵而不滿的提出抗議，那這群學生將是最為理想、最有衝勁，在未來定能造福病人福祉的優秀人才！
主動學習，臺灣學生需要對知識更飢渴
當我們問及楊教授，臺灣和美國的醫學生，有甚麼在學習心態上與方法上的差別？楊教授幽幽地吐了一句：其實現在的臺灣學生與本質上和以前並沒有不同。楊教授對這麼多年來的臺灣教育，有自己的一套想法。楊教授解釋：臺灣長年的教育都是填鴨式的教學、被動式的教學，其實直到現在並無改變。被動式教學法當然可以學習不少課程上的知識，但成效不彰。反觀美國學生，大都保持積極的態度，求知若渴，很想主動學習新知，更想怎麼來運用新知，當然這受到社會、文化和傳統的綜合影響。
那麼該如何著手進行改變呢？楊教授認為，必須讓學生沉浸在主動學習，或稱成人學習的教育氛圍裡。這是一種主動的學習態度，培養這樣主動的學習習性，其實也就是將學生帶往主動的學習軌道上，上軌道，一切水到渠成！楊教授描繪著遠景，抽象的意境我們仍似懂非懂，楊教授已說起這樣的改變帶來的好處：教授主動態度的老師，帶領主動學習的學生，帶動整體學習成效造就出來的就是稱職的好醫師，而贏家自然是病人，是整個醫療體系。
分組模組，自動自發思考創立雙贏局面
楊教授對於中國醫大醫學方面教育改革的提問，依然是老話一句：「主動學習」。然而究竟如何有效的改革呢？改革並非一蹴可幾，楊教授說如何讓新生願意下工夫在課業，並且真正將東西學好，能夠有意願主動學習，首先第一要務便是培育師資，讓老師帶領學生學習，摒棄往昔老師聽課填塞資料，學生囫圇吞棗的學習環境，現在醫學生正由特別邀請15位教師做教師發展，與30位五年級的學生做教學培育，他們將帶領學弟妹以小組學習討論，避免用講課的方式，讓學生自主思考，將過往人生學習到的東西，與現在課本所學知識相結合，如此連街經驗與知識學習，以推理思考探討病情的發生原因及治癒方式，形成有效學習網來更有效率的學習。
You don’t belong here！──美國的大學教育
美國的公立大學入學門檻通常不會設得太高，但是一所好的公立大學，例如喬治亞州立理工學院，在新生入學典禮上，校長會嚴肅的警告學生：「看看你們周圍的同學吧！你們中間每三個人只會有一個在兩年後還在這裡…」高度的學生篩選機制，成績不及格就嚴格淘汰的目的，就是希望敦促學生珍惜機會、掌握資源，時時刻刻主動的汲取新知！不要將手邊的好視為唾手可得、理所當然。
Learning can be fun, depending on how to use it！──學習的態度
楊教授很感恩能夠回國回到母校任教奉獻，而他對我們這群小學弟妹的勉勵，無疑是他念茲在茲的「自主學習」！他認為學生首要的基礎就是要能夠理解學校教學制度的用意，這就是為甚麼要以小組互動的方式來跟大家解說六年新制課程安排的原因，而校方的師資與課程內容安排也應該要有相關的配套措施，當學生熟悉教學流程後，應該就會順應模式隨時主動尋求學習資源，也會期待各種學生社團與系學會之類的組織活動可以更加熱絡，同學皆彼此激勵更能夠促進學習動力，同時獲取課堂以外的知識，並帶動學習風氣。
醫學人文的核心是對生命的關懷
近年來醫學教育強調醫學人文的培養，但有時學生在這方面的討論難以跳脫醫學本位思考。楊義明教授認為，人文教育有幾個要點：第一個是對社會、語言、歷史等的知識涵養；第二個則是探討人與人之間如何溝通、了解；第三個是對生命的關懷，如對某個族群、疾病的關注。而人文課程是否要馬上和醫學有所關聯，則見仁見智，不過，兩者的核心都不脫離對生命的關懷。
另外，教授也提到，要培養醫學生的醫學人文素養，足夠的生命經驗絕對是不可或缺的一環。美國的後醫制度，讓學生在成為醫學生之前能有不同的知識與生活經驗的背景，因為有了這些人生經歷，使得他們在對病人的溝通、了解上都比我們更加得心應手，因此，現在醫院需要的醫師，除了醫療知識外，更要具備豐富的生命經驗，否則易淪為醫匠。舉一個真實故事為例：德高望重的某P教授有次在小兒科帶學生看診時，見到一個令他十分感興趣的病患，於是，他把這個小孩的衣服拉起來，興高采烈地對學生講解病情，要學生去看不正常的地方。那時正值嚴冬，少了衣物保暖的小孩被凍得直發抖，在一旁觀看的父親於心不忍，趁教授不注意的時把小孩的衣服拉回去。沒想到教授見狀又把他的衣服拉起來，繼續上他的課。衣服前後總共被拉上拉下了三次，最後，這個父親對教授的行徑大為光火，他一把抱起小孩轉身離開診間，回頭教授說：「你覺得我的小孩是個有趣的教學例子，我卻感受到我的孩子接受到冷淡的折磨。」顯然，這名教授只把這個小孩當作一個教材，而非一位活生生因為有病來醫院求診的病人，這就是一個缺乏人文素養與人性關懷的展現。
美國和臺灣的醫療環境各有優缺點
楊教授表示，美國和臺灣的醫療環境很難去比較誰好誰壞，而是各有優缺。美國的環境，有無醫療保險的差距很大，但是受到醫療照顧的品質比較好。相對而言，美國的醫師，平均一天看20-30個病人，臺灣卻要看100位，醫療太過容易取得，往往造成表面化，照顧的品質就會有差。至於如果想到國外接受住院醫師的訓練，這競爭十分激烈，每間醫院通常都會收到比錄取人數多十倍以上的名額，就算英文夠好也不易取得門票的。
沒有最好的醫療制度
綜觀來看每個國家其實都不會有所謂最好的醫療體系。臺灣當前的健保制度雖然相當的好，受到國際讚賞，但是其中仍然有許多地方極需改革，臺灣最重要的問題在於沒有長遠的計畫，現行的健保體系是打腫臉充胖子，用大量的資源投入來維持，這樣的機制將會有無以為繼之憂，因此為醫療資源德合理使用設限將是非常重要的環節，而增加醫療自付額度亦能夠有效減低大眾濫用醫療資源的動機，因此需要從長計議應朝這個方向的改善邁進！
大眾的衛教太partial（狹隘），亟需加強
當前社會大眾對於醫學一般知識的了解有諸多缺失，其一是醫療的常識不足，再者則是偏執的觀念，而且對醫療保健所具有的觀念過於狹隘，因而不僅民眾平時的健康處理能力易有錯誤，醫病之間的溝通也容易發生問題，而這些問題其實有很多管道可以解決，電視、網路與報章雜誌等等，只要傳達確實的醫療資訊，都是很有效的方式。
師生合作，改善醫學教育
改善醫學教育是老師與學生雙方面的事情。從老師的角度，最常抱怨學生太被動、或根本不在乎，教學沒有瘦到學生的正面回應，今天講的東西明天就忘記了。談到老師，然而，老師有空間也有責任改善教學方式，學生也必須提升自身的學習意願和主動性，讓老師知道學生值得最好的教學品質。最近醫學教育部所推動的「醫學生自評」是非常有建設性的想法，讓同學關心自己的課程和教育，能夠評分且提出評語，讓校方注意到知道學生的需要。
跨領域溝通，建立平等且尊重的醫療團隊
美國從20年前開始積極的推動工作倫理，傳達團隊合作、平等尊重等重要的概念，20年的時間就已經進步很多。目前，附設醫院的副院長正在帶領推動團隊的工作倫理，推動讓學生、住院醫師、與主治醫生在團隊裡面跟一起看病人，一起觀察、參與，讓學生務必將病人當成自己的病人，並紮實參與病人的照顧與病房的實務操作、溝通，才能從中學習。跨領域的工作層次很深，要改變傳統的文化背景、社會習性等包袱，但一定從主治醫生開始做起，才能夠從上而下地改變團隊氛圍。
結語──「挑戰」不是只有紙和筆的世界
在訪談結束前，楊教授送我們了一句話：”You are here to think, to learn, to create, to solve problems!”。
臺灣的教育體制就是從小聽臺上老師灌輸我們所謂的「標準答案」，我們絞盡腦汁的努力去學習、去背誦，只負責學習那些社會常規下所謂的「對的事情」，來達到社會所定義的乖學生。但答案真的只有一個嗎？事物的本質真是如此嗎？這樣單向全收的學習是令人麻木的，但有多少個人敢鼓起勇氣去質疑呢？
其實，學習，是要讓我們的腦袋更有功能！當我們去主動學習新知，進而去思考判斷後，將所學改良應用，甚至創造出新事物，這不是很神奇又美妙嗎？a
